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　　　　　　　　　　　　　　　日本自動車連盟（ＪＡＦ） 公認 加盟クラブ　　　

　◎ＪＡＦ認定　公認審判員講習会受講申込 　　開催場所：富士スピードウェイ

　　

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■都道府県		▼選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
■住所
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■ライセンスＮＯ
■所属クラブ
■性別		男　　女
■生年月日 / 年令		▼選択 平成 昭和 大正 　 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年　 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 ▼選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　/　才
■受講科目　※同時に2科目受講できます。		※現有ライセンス種別　　　　　　　　　　　　※受講科目及び受講級
	コース	A1　B1　A2　B2　B3　　→　　A1　B1　A2　B2
	計　時	A1　B1　A2　B2　B3　　→　　A1　B1　A2　B2
	技　術	A1　B2　A2　B2　B3　　→　　A1　B2　A2　B2
■2年以内に当該役務が終了しています。		はい
※上級される方は２年以内（受講日より）に当該役務が終了していること。 　　　　　　再度確認してください。　こちら　を！
■メールアドレス（必須）
■連絡事項 （質問・疑問等々）
＝注意事項＝　（下記内容を必ずお読みください）
※このフォームで申込される方は、２年以内（受講日より）に当該役務が終了していること。
※このフォームで申込される方は、申込後、役務記録表をFAX又は郵送で事務局までお送り下さい。(郵送の場合はコピーで可)
◎このフォームを送信後、３日以内にお振込み又は現金書留でお願いいたします。 　振込確認後、事務局より受付完了のメールをお送りいたしますのでお待ちください。 ☆ジャパンネットバンク　本店営業部（００１）　口座（普通）５０４８０８０　ソニックレーシング
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※おつかれさまでした。ご連絡をお待ちください。
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